第一章第六节nbsp病人的清洁护理

第一章-第六节病人的清洁护理

一、A1

1、

营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。压疮病人的膳食应以高热量、高维生素、高蛋白为主。因此答案为选项D。

2、

1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

3、

1.淤血红润期护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。3.溃疡期护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。因此答案为选项A。

4、

5、

压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。

6、

擦洗时应由内眦向外眦擦拭眼部；脱上衣时先脱健侧肢体（本题中为右肢）；穿上衣时先穿患侧肢体（本题中为左肢）；擦洗时动作要敏捷，不可过慢，以免病人着凉；擦洗后酌情在骨骼隆突部位用50％乙醇按摩，预防压疮的发生。因此答案为C。

7、

（1）30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇ml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。（2）30%百部含酸煎剂：①百部30g，加水ml煎煮30分钟，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水ml，煎煮30分钟，过滤，挤出药液；③将两次药液合并再煎至ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。因此答案为C。

8、

晚间护理内容（1）协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。（2）检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50％乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。（3）整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。（4）创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线（关大灯，开地灯），持病室光线暗淡。（5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。晨间护理内容（1）问候病人。（2）协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。（3）放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50％乙醇按摩背部。（4）整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。（5）注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。（6）整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。

9、

晚间护理目的（1）保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。（2）注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。

二、A2

1、

预防压疮最好的方法就是避免局部组织长期受压，可以每2h为病人翻身按摩一次。因此答案为选项A。

2、

患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。

3、

根据患者临床表现，现处于压疮溃疡期，并且有感染，处理原则是用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。因此答案为选项D。选项A适用于压疮预防，局部发红时不可按摩；选项B适用于浅度溃疡未发生感染时：选项C适用于炎性浸润期压疮；选项E目前较少采用。

4、

根据患者临床表现，可以判断处于压疮淤血红润期，护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。局部使用棉垫包扎不宜观察局部皮肤变化，也不易促进局部血液循环。

5、

长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。白血病使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。

6、

常用漱口溶液　　（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。　　（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。　　（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。　　（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。　　（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。　　（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。　　（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。

7、

8、

低浓度酒精可以充分软化头发，利于梳理。所以此题选择B。

9、

常用漱口溶液：（1）0.9％氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH值为中性时适用。（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH值为中性时适用。（3）0.02％呋喃西林溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH值为中性时适用。（4）1％～3％过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性时适用。（5）1％～4％碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性时适用。（6）2％～3％硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏碱性时适用。（7）0.1％醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH值偏碱性时适用。

三、A3/A4

1、

溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。因此答案为选项D。

2、

选项C为炎性浸润期水疱破裂后的处理方法，不适用于溃疡期。其余选项均为正确的处理方法。

3、

王女士具有长期卧床这一危险因素，局部组织受压过久是其发生压疮最主要的原因。

2、

1、

炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

2、

炎性浸润期压疮发生部位禁忌按摩。因为此时软组织已经受到损伤，实施按摩可能会造成深部组织的损伤。

3、

发生压疮病人由于长期卧床，活动减少，会发生呼吸道、泌尿系等系统的并发症，因此要鼓励家属协助病人进行被动活动，护士应教给家属被动活动的方法。

3、

1、

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：　　1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。　　2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。　　3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

2、

炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。因此，选项A是正确的。

4、

1、

擦洗顺序：①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。⑤擦洗会阴部。

2、

床上擦浴注意事项　　（1）操作过程中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，端水盆时，水盆尽量靠近身体，以减少体力消耗。　　（2）掌握擦洗的步骤，及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处应擦洗干净。　　（3）动作轻柔、敏捷，防止受凉，并注意遮挡，以保护病人自尊。　　（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。

1、6-发生压疮的病人如病情许可，应给予的膳食是

A、高蛋白质、高脂肪

B、低盐、高维生素

C、高脂肪、高维生素

D、高蛋白、高维生素

E、低盐、高脂肪

2、6-描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确

A、皮肤呈紫色

B、皮下硬结

C、有大、小水疱

D、水疱表皮剥脱，露出湿润的创面

E、创面上有脓性分泌物

3、6-压疮淤血红润期的主要护理措施是

A、去除病因，定时翻身

B、局部使用抗生素，避免感染

C、厚层滑石粉包扎，减少摩擦

D、清洁创而，除腐生新

E、红外线照射，干燥创面

4、6-压疮淤血红润期的典型表现是

A、受压皮肤呈紫红色

B、局部皮肤出现红肿热痛

C、局部皮下产生硬结

D、皮肤上出现小水疱

E、皮肤破损，有渗出液

5、6-发生压疮的最主要原因是

A、局部组织受压过久

B、病原微生物侵入皮肤

C、机体营养不良

D、用夹板时衬垫不平

E、皮肤受潮湿、摩擦刺激

6、6-给一位左上肢骨折病人床上擦浴，下述哪项正确

A、由外眦向内眦擦拭眼部

B、脱上衣时先脱左肢

C、擦毕按摩骨突处

D、穿上衣时先穿右肢

E、擦洗动作要轻慢

7、6-配制灭头虱液，下列哪组是正确的

A、10g百部、30％乙醇60ml

B、20g百部、40％乙醇80ml

C、30g百部、50％乙醇ml

D、40g百部、60％乙醇ml

E、50g百部、70％乙醇ml

8、6-护士进行晨间护理的内容不包括

A、协助患者排便，收集标本

B、协助患者进行口腔护理

C、发放口服药物

D、整理床单位

E、问候患者

9、6-晚间护理的目的是

A、提醒陪护人员离开病室

B、保持病室美观、整洁

C、保持患者清洁舒适

D、做好术前准备

E、进行卫生宣教

二、A2

1、6-林老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮发生。最好的护理方法是

A、每2h为他翻身按摩一次

B、每天请家属看他皮肤是否有破损

C、给他用气圈

D、让其保持左侧卧位

E、鼓励他做肢体功能锻炼

2、6-患者李某，女，45岁。诊断为血小板减少性紫癜，检查头面部及双下肢有散在瘀血点，轻触牙龈可见出血，该患者在口腔护理时应特别注意

A、动作要轻勿损黏膜

B、夹紧棉球防止遗留在口腔

C、蘸水不可过湿以防呛咳

D、先取下假牙避免操作中脱落

E、擦拭时勿触及咽部以免恶心

3、6-某截瘫患者，入院时骶尾部压疮。面积62.5px×50px，深达肌层，创面有脓性分泌物，周围有黑色坏死组织。护理措施是

A、用50％乙醇按摩创面及周围皮肤

B、用生理盐水清洗并敷新鲜鸡蛋膜

C、暴露创面，红外线每日照射1次

D、剪去坏死组织，用过氧化氯溶液洗净，置引流纱条

E、涂厚层滑石粉包扎

4、6-张老太太，因髋骨骨折，在家卧床已1个月。主诉：臀部痛、麻木。检查：臀部皮肤局部红肿，下列指导中哪项不妥

A、避免局部长期受压

B、适当增加营养

C、避免潮湿摩擦

D、局部可用棉垫包扎

E、床铺保持清洁干燥

5、6-患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估的过程中，应特别注意观察口腔黏膜

A、有无溃疡

B、有无口臭

C、口唇是否干裂

D、有无真菌感染

E、牙龈是否肿胀出血

6、6-患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔pH值中性，护士选用0.02％呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是

A、遇有机物放出氧分子杀菌

B、改变细菌生长的酸碱环境

C、清洁口腔，广谱抗菌

D、防腐生新，促进愈合

E、使蛋白质凝固变性

7、6-患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是

A、0.9％氯化钠

B、0.1％醋酸溶液

C、0.2％呋喃西林

D、1％～3％过氧化氢

E、1％～4％碳酸氢钠

8、6-患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用

A、70％酒精

B、30％酒精

C、生理盐水

D、清水

E、油剂

9、6-患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察其口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为

A、生理盐水

B、0.1％醋酸溶液

C、0.02％氯己定溶液

D、1％～3％过氧化氢溶液

E、1％～4％碳酸氢钠溶液

三、A3/A4

1、6-王女士，60岁，卧床3周，近日骶尾部皮肤破溃，护士仔细观察后认为是压疮溃疡期。

1、支持判断的是

A、病人主诉骶尾部疼痛，麻木感

B、骶尾部皮肤呈紫红色，皮下有硬结

C、局部皮肤发红，水肿

D、创面湿润有脓性分泌物

E、皮肤上有大小水疱，水疱破溃湿润

2、对王女士局部压疮的处理方法不妥的是

A、局部按外科换药处理

B、清除坏死组织，生理盐水冲洗

C、大水疱剪去表皮，涂以消毒溶液

D、伤口湿敷

E、用高压氧治疗

3、王女士发生压疮最主要的原因是

A、局部组织受压过久

B、病原菌侵入皮肤组织

C、皮肤受潮湿摩擦刺激

D、机体营养不良

E、皮肤破损

2、6-吴老先生因脑出血已在家卧床2个月，大小便失禁。不能自行翻身，近日尾骶部皮肤呈紫红色。压之不褪色。

1、吴先生尾骶部皮肤表现为哪一期压疮

A、淤血红润期

B、淤血浸润期

C、炎性浸润期

D、浅层溃疡期

E、深层溃疡期

2、给予的护理措施哪项不妥

A、每2h翻身1次

B、保持衣裤及床铺干燥

C、尿湿后用温水擦净皮肤

D、每天按摩骶尾部

E、床上铺气垫圈

3、为预防病人发生其他并发症，应着重指导家属学会的护理技术是

A、鼻饲灌食

B、皮下注射

C、测量血压

D、被动活动

E、更换敷料

3、6-患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。

1、该压疮处于

A、淤血红润期

B、炎性浸润期

C、浅度溃疡期

D、深度溃疡期

E、坏死期

2、此期的正确护理措施是

A、无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收

B、生理盐水冲洗受损皮肤

C、剪破表皮，引流

D、清除坏死组织

E、外敷抗生素

4、6-患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。

1、擦洗顺序正确的是

A、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足

B、会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

C、脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

D、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部

E、脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足

2、以下注意事项正确的是

A、严禁擦洗腹股沟

B、严格消毒隔离原则

C、操作过程中，两腿并拢

D、水盆远离身体，防止污水溅到身上

E、如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗

答案部分

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