看汇通讲解小陷胸汤案直奔贲门而去
事情缘起于这个陈年老医案，看看这高度模糊的文字
为了阅读体验，我把图片转化成了文字版本小陷胸汤医案1例患者,女,56岁。自生气始,常觉胃脘堵闷,嗳气频作,前胸后背沉痛,烧心反酸,偶尔食后,食管有异物感,饮食不适即现噎塞,情绪不快,立刻发作。胃镜示:食管贲门黏膜充血,有小烂点。刻诊:口苦泛酸,胁胀满,胁有部痛,食纳欠佳,舌红苔,脉象弦数而右寸为盛。诊断:反流性食管炎。辨证:肝胃气逆,黏膜灼伤。治法:杀菌解毒,抑肝和胃。方药:小陷胸加味。组成:黄连8g,半夏12g,瓜蒌30g,枳实15g,吴茱萸8g,川子15g,元胡15g,青木香g,白屈莱10g,虎杖15g,海螵蛸15g。1剂/日,水分平晚2次服。复诊:药服5剂,反流气好转,胸骨下均痛烧心感基本缓解。情绪放松,进食无噎塞,过度紧张略有反复,所以应保持良好心态,调节饮食,继服5剂,诸症除。小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。这个患者胃镜下贲门粘膜是充血的，我们说，小陷胸汤其实类似于我们现代医学的贲门炎（贲门炎主要有反酸、烧心、剑突下疼痛、有的人伴有恶心和食欲差。体证表现为剑突下压痛。）贲门炎属于慢性胃炎，慢性胃炎和本医案的诊断反流性食管炎本来就相关，并且患者觉胃脘堵闷，这也是我们这则医案的主要方，用小陷胸汤来治疗。反流性食管炎主要是由于胃内容物反流入食管，刺激食管粘膜而引起的炎症；正常人食管下端括约肌在不进行吞咽活动的时候是紧闭的，防止胃内容物向食管返流，但在一些诱因的作用下，括约肌不能正常关闭，导致酸性的胃液或碱性的肠液反流入食管，刺激、腐蚀食管粘膜，引起反流性食管炎。反流性食管炎的主要症状是烧心、反酸和吞咽困难。烧心多在屈曲弯腰、咳嗽、用力排便、头低位仰卧或侧卧时出现一般治疗应避免精神刺激，少食多餐，低脂肪、清淡饮食，避免刺激性食物；不宜吃的过饱，特别是晚餐；睡前不要吃东西；忌烟、酒和咖啡，餐后不要立即躺平，睡眠时应把床头抬高，以减少胃酸反流的机会。药物治疗常用雷尼替丁、法莫替丁或奥美拉唑等抑制胃酸，并加用吗丁啉、莫沙必利促进食管和胃的排空，减少反流。（朋友们，记住这个治法）下面又是我们药方新解的环节啦我们根据西医的治法看看上头的医案的用药吧，首先要抑制胃酸，所以就直接用海螵蛸这样的东西进行中和胃酸，再用上黄连吴茱萸，左金丸这样的药治“肝经火郁吐吞酸”；胃酸的角度我们看完了，下一步就是用吗丁啉等促进食管和胃排空的药以减少反流了。我先插播个小广告，我先推一下吗丁啉这个药，我觉得这个药可谓是深入人心，电视广告上以前经常能看到，去年有一段时间得了恶心呕吐的病，原因是吃了一顿快要倒闭的一家店的串串火锅，然后回去就开始吐，一想到它我就想吐（为什么我突然想到了《芒种》的歌词），实在太难受了，赶紧吃了片吗丁啉，喝点小米粥，睡觉。（等等，会不会有人问我，你个中医学生！竟然不开汤药，吃西药！朋友们，我都快吐的脱水了，关键时刻急则治标啊，我哪有功夫开点汤药，还得熬，吃下去还得等着起作用，我为啥不直接吃点现成的小药片啊）。有的时候，咱们得变通，再举个例子，同学问我，小便疼咋整。说实话，我当时的想法是，八正散？加点牛膝啊，《本经》说肉苁蓉好像也能之茎中痛，用什么好呢？后来心里一琢磨，吃什么汤药！（MMP）扯远了，扯远了，说回来我呕吐的事情，我吃完吗丁啉，那效果肯定是有用啊。这个药是促进胃肠道的蠕动，就好比中医的降逆止呕吧。所以我们再了解一下胃动力药的简单小历史图片来源于网络我们看到了胃动力药主要有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、西沙比利。那么说这个胃动力药跟我们这个医案有啥关系啊？当然有了，枳壳就是我们的胃动力药！剩下的木香啊，川楝子，延胡索等理气活血的药都是与枳壳协同增效的作用。到这里咱们再回头看看这个医案，会不会更清晰呢？为了更好地阅读体验，我们再看一下小陷胸汤治疗贲门失弛缓症的医案（都治疗的是心下贲门的问题，就一起看了吧）贲门失弛缓症是由于食管下端及贲门的神经肌肉功能失常,肌肉不能正常地舒张而引起的。西药运用西沙必利（看到西沙比利了吧，刚才讲的胃动力用药小历史）等促动力剂或手术治疗本病往往效果不佳。朱某某,女,23岁,以反复吞咽阻塞感,伴疼痛2年,症状加剧2d为主诉入院。入院前2年患者反复进食后吞咽困难,胸骨后疼痛,呕吐,每遇精神紧张症状加剧,经西药康诺美沙及西沙比利等治疗,症状无改善,病人苦不可言状,食道胃钡透示贲门失弛缓症。辰下:食后胸部胀痛,吐涎沫不止,胸中烦闷,心下按之痛,便秘,尿赤,舌红、苔黄,脉浮滑而数。证属长期食积,痰浊内结化热,气滞血瘀,宜清热化痰,宽胸祛瘀,仿仲景胸痹法,予小陷肠汤加味:全瓜蒌15g,半夏20g,川连9g,桃仁9g,生姜9g,砂仁6g,茯苓12g。日1剂,共4剂。二诊食后胸部胀痛大减,脘较舒畅,无吐涎沫,但夜寐欠安,大便通畅,舌脉同前,继守上方,加枣仁30g,共3剂。三诊:胸脘胀痛未再发,无吐涎沫,寐可,上方去茯苓、枣仁,继服3剂病愈。随诊1个月未复发。贲门失弛缓症属中医痞满、呕吐范畴,由于长期食物咽下时发生淤滞,不能通过贲门进入胃内,贲门部上方发生囊样扩张,贲门部平滑肌渐呈肥厚,与精神紧张有关。本病病机为长期食积痰浊内结,日久化热,气滞血瘀。半夏辛温化痰、降浊止呕,川连苦寒清热止呕;瓜蒌甘寒除痞、利气润下,桃仁活血祛瘀,生姜、砂仁和胃降逆。全方可达清热化痰、开胸祛痰之效,药证相符,故疗效显著。我再说两句，这个也是个小陷胸汤证，心下痛，那么可不可以加入中医的促动力药枳壳啊，当然可以。朋友们，小陷胸加枳壳人家古人早就这么用了！对于贲门括约肌的问题，我们说有一部分是情志因素在影响，我们可以认为是木气克土，胃失和降，我们是不是得疏肝解郁啊，调畅情志啊，加柴胡啊！THEEND声明：本文只用于交流学习，非专业人士请勿盲目试药。参考文献小陷胸汤医案1例[J].中国社区医师(医学专业半月刊),,11(22):.素月.小陷胸汤加味治贲门失弛缓症20例[J].江西中医药,(04):35.站在巨人的肩膀上，文章灵感来源于太湖大学《湿热病篇》图片来源于网络，尊重作者版权，如有侵权请联系我们。本文仅供交流学习，非专业人士请勿盲目试药。
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