重症监护的循证实践，你不可不知的内容二
以下是重症监护领域已经建立的循证指导（普遍的护理实践操作）的范例。
1.呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院获得性感染病最主要的死亡原因，在美国，每年有10%～20%的机械通气患者受到感染。为了对这种可预防的机械通气并发症进行预防，医疗改进学会（IHI）设计了集束化的措施对VAP进行预防。另外，美国、加拿大和欧洲的科学协会已经制定了循证指导以预防VAP。
呼吸机集束化的重要组成部分包括：
·将床头抬高至30～45度以防止患者误吸入口腔分泌物。
·针对患者所进行的镇静或安定药物治疗采取每日的“镇定中断”。
·医院的方案评估患者是否具备拔管的条件。
·重症疾病或机械通气可以一起应激性溃疡，因此采取消化性溃疡预防措施以预防应激性溃疡的发病。
·对于卧床修养的患者采取深静脉血栓预防措施以预防血栓的形成。
·用氯已定进行每日口腔护理，以降低误吸入潜在感染性的口腔分泌物的风险。
2.中心血管导管相关性血流感染
从年至年期间，美国的ICU病房将中心血管导管相关性血流感染的病例减少了约58%，挽救了约名患者的生命并在年节省了高达的医疗费用。根据疾病控制与预防中心（CDC）估计，美国每年发现例血流感染的病例，而采取这些感染病预防措施的多数是在ICU病房。但是，我们仍然需要做更多的工作来预防这种疾病的感染。
IHI中心血管导管相关性血流感染预防集束化方案的主要组成部分包括以下项目：
·在处理中心血管导管时必须保持适当的手部卫生。
·在插入过程中最大限度地采用防护措施，包括：手套、口罩、罩衣、防护眼镜、手术用头套和脚套以及四分之三长度的的幕帘。
·在插入前和清洁插入点时，按照厂家的使用说明使用氯已定进行备皮消毒
·避免将中心静脉导管插入股静脉。
·每日评估患者是否需要进行中心血管导管插入。
CDC的其他预防措施包括：
·如果怀疑存在感染，则不要在导丝钩上重新插入导管。如果必须更换导管则应选择新的位置进行插入。
·进行常规的保养护理，包括经常更换敷料（完好的敷料可以使用7天；污损或揭掉的敷料应尽快更换），遵照厂家的建议涂抹氯已定。在注入药物或从导管中抽血之前应擦洗中心位置。
3.导管相关性尿路感染
在全世界范围内，导管相关性尿路感染是最常见的医疗相关性感染。有15%～25%的住院患者在住院期间接受了尿导管插管。75%在医院内感染的尿路感染病例与尿路导管有关。降低导管相关性尿路感染发病率最有效的途径是限制尿路插管术的使用，仅仅针对具有明确插管指征的患者进行尿路插管术，并且在患者不再需要插管时应立即移除导管。
CDC导管相关性尿路感染指导的主要组成部分包括：(级别ML)
·每天评估患者是否需要尿路导管。
·检查导管与引流装置是否连接在一起。
·每天采取常规的清洁卫生，包括会阴部护理。
·在每班次结束时定期清空尿袋。
·每次导管护理操作前应洗手，戴手套。
4.插入鼻胃管和验证
EBP最好的一个范例是插入和验证鼻胃管。(级别ML)美国重症监护护士协会已经对有关鼻胃管插入、放置和验证的已有证据进行评价，并对关键证据进行识别和评价以提高患者护理质量和安全。
美国重症监护护理实践注意事项的循证调查结果给出了以下建议：
·在插管操作过程中采用各种临床方法来确定导管的位置。
·针对盲插操作，在对患者开始喂食或喂药前，应首先对导管的正确位置进行影像确认。
·开始喂食或喂药之后，采用固定的方法检查导管的位置，例如：标记导管的位置，观察患者分泌物的颜色变化和是否一致。
·检查常规胸片和腹部X光片报告，确定导管的位置。
·观察从喂食管中抽出物的数量变化。
5.在气管内吸引术中滴注盐水
循证实践是一个运动（非静止）的过程。新的证据（如有）应结合到实践中去。这种运动的过程的最好的范例就是在气管内吸引术之前或过程中滴注盐水。
早在年，文献中就已经说明了在对机械通气的成年患者进行气管内吸引术之前或过程中进行常规的盐水滴注做法的危害。人们采用盐水滴注的初衷可能是由于在气管内吸引术（ET）中所使用的原始材料是“红色橡胶”，而这种材料需要盐水进行润滑以便吸引导管可以自如地穿过ET导管。
现有的证据不仅不支持使用盐水滴注，而且还预计这种操作会使在ET导管内繁殖的细菌转移并感染下呼吸道，使患者感染呼吸机相关性肺炎。当通过混合静脉血氧饱和度计量滴注生理盐水时，还会对患者的吸氧产生不利的影响。(级别A)这些潜在的不利结果导致在ET导管中不再使用盐水滴注。
最近有关生物膜的研究可能会改变人们对盐水滴注的看法。当细菌附着于ET导管并形成一层黏滑的胶水样物质后则形成生物膜。生物膜通常包含多种细菌和真菌。它可能会成为感染原的来源并引发呼吸机相关性肺炎。在一些研究中提到了盐水滴注的好处，因为它可以去除更多的分泌物，并可以减少ET导管内的生物膜的形成。然而，在研究人员找到更多的证据之前，不要在吸引术之前或过程中滴注生理盐水。
6.ICU获得性精神错乱的预防
精神错乱被定义为脑组织功能障碍，在危重患者群体中更为严重，尤其是需要机械通气的患者。精神错乱可引起ICU病房患者的死亡率升高。近期，研究人员制定了一项循证实践集束化方案，包括精神错乱的预防，早期功能活动和对疼痛和镇静的管理。觉醒和呼吸协调，精神错乱监测和管理以及早期功能活动（ABCDE）集束化方案提供了一种标准化的护理方法，促进了各专业的护理人员之间的沟通，是一项以护士为主的对止痛和镇静进行管理的方案。
ABCDE集束化方案中的A,B和C包括对一个自主呼吸试验或“觉醒和呼吸“方案进行评估。该过程指导护士和呼吸治疗师共同协作以确定降低镇定剂的剂量并进行呼吸试验是否安全。如果患者达到了安全标准，护士将停止使用镇静剂并对生理参数进行评估。如果患者达到了安全检查的标准，呼吸治疗师将继续进行自主呼吸试验。如果患者可以通过自主呼吸试验，那么可以考虑对他/她实行拔管。C表示采取协调措施以达到完全符合集束化方案的要求。它需要护理人员之间进行有效的沟通和满足集束化方案的有组织的方法。D是对精神错乱进行评估，最常用的方法是CAM-ICU，它包括了一系列重点突出的认知性问题以评估紊乱的思维。具有精神错乱风险的患者包括：长期使用精神错乱药物和长期机械通气的患者，长期卧床的患者以及导尿管和其它限制的患者。预防精神错乱的循证措施包括早期拔管，避免药物相互作用和精神错乱药物，即使拔除所有导管。
7.住院患者的早期功能活动
长期卧床休养的不良副作用有很多，而针对住院患者则更为普遍。压疮，肌肉萎缩，心肺衰弱和免疫缺陷并发症是针对不能保持活动状态的患者所常见的不良副作用。经研究发现的一项最新趋势是鼓励那些曾经被视为病情严重以至于不能起床的患者进行早期的功能活动。早期功能活动不仅可以改善患者的功能状态，而且可以降低患者的住院时间。
只要患者的血流动力学和呼吸状态稳定，就可以开始功能活动（通常在患者入住病房的48小时内）。甚至采用辅助呼吸的患者也可以进行身体活动。为尽可能地取得功能活动的效果，我们应该：
·提前准备，使患者尽可能在舒适的状态下进行功能活动。
·评估患者是否可以进行活动。
·为确保患者安全。应保证足够的人员配置。
对于需要较高级别辅助通气的患者或血液动力参数不稳定的患者不可进行功能活动。
8.静脉血栓栓塞的预防
由于多种因素的影响，重症监护区域的患者具有深静脉血栓形成(DVT)的风险。根据国家交流中心的指导原则，应针对住院患者进行深静脉血栓形成风险因素的评估并对患者进行有关风险、预防和迹象及症状的培训教育。患者应尽早进行功能活动以防止DVT。针对高风险患者应采取药理预防。针对出血风险较低的高风险患者建议采取间歇的有序装置和药理治疗方法相结合。医疗机构应建立结构化流程对患者的风险因素进行评估以预防静脉血栓形成。
循证实践的未来
循证实践是护理的基本原则。作为护士，我们不可以在没有对文献进行检验并对可以帮助我们的关键组分进行调查的情况下回答这些实践问题—我们的患者及其家属会做出正确的结论。
转载须经“ICU护理之家”同意
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