盛会回眸第三届CSCCP会议系列报道一

　　“第三届CSCCP会议暨第十四届全国子宫颈癌前病变及子宫颈癌热点研讨会“尚未正式启幕，CSCCP阴道镜会前培训先火热登场。年5月18日在北京昆泰酒店，《ModernColposcopy》主编、ASCCP前任主席E.J.Mayeaux,Jr教授,ASCCP主席MichaelGold教授，ASCCP国际教育委员会主席LisaFlowers教授，美国匹兹堡大学医学院妇科病理学/乳腺病理学和细胞病理学赵澄泉教授，美国德克萨斯大学西南医学中心妇科病理学郑文新教授进行授课。会议分B、C两个会场，在浓郁的学术气氛中进行，来自全国各地的余名妇科、阴道镜和病理学医师参加会议，会场座无虚席。

赵澄泉教授：HPV的自然史:HPV在下生殖道病变中的角色

　　HPV感染和人类多种恶性肿瘤的发病相关，HPV感染经历3个过程：潜伏感染、增殖性感染、恶性转化。HPV感染在任何年龄段都可能被机体清除，只有HPV持续性感染才是真正的宫颈上皮内高级别病变发生的危险因素。CIN1是HPV增殖性感染的组织学表现，而CIN2/3往往是HPV持续感染的结果，才是我们需要 　　

赵澄泉教授：宫颈癌筛查,联合筛查，HPV初筛的科学依据

　　赵澄泉教授首先强调发现病变并不是宫颈癌筛查的目的，筛查的重点应该放在真正的癌前病变上来:持续的HPV感染者，CIN3，持续的CIN2（青少年除外）和CIN2,3。而一过性的HPV感染,LSIL和CIN1并非癌前病变，并非我们 　　

EJ.Mayeaux,Jr教授：HPV疫苗

　　目前HPV疫苗在全球多个国家开始使用，目前生殖器疣的发病率降低是HPV疫苗有效性的早期标志性事件，HPV疫苗接种的中期益处是高级别病变的发病率的下降，而对于HPV相关性肿瘤的发病率和病死率的影响需要长期（10年）的观察数据。同时列举出澳大利亚和丹麦的数据说明HPV疫苗接种后HPV感染率、宫颈高级别病变的发病率有显著下降，新的9价疫苗覆盖了大于90%的宫颈癌感染的HPV型别，目前的3种HPV疫苗在全球接种的情况来看是安全的，没有严重不良副反应的报道。同时对于常见的HPV疫苗的相关问题给予解答，目前的疫苗使用了15年，检测到的抗体水平依然高，目前不需要对这些人群进行免疫加强再接种，后续是否需要加强是需要更长期的监测数据的。哺乳期接种HPV疫苗是安全的，但是如果接种HPV疫苗过程中发现怀孕了，则建议停止接种，待分娩后再完成后续的接种。

EJ.Mayeaux,Jr教授：腺性病变:细胞学、阴道镜、组织学的病例讨论暨年ASCCP管理指南

　　从年开始腺上皮病变的发病率增加了6倍。对于细胞学AGC需要提高警惕，随访中发现11.9%是宫颈HSIL，2.9%为AIS，子宫内膜增生症占1.4%，恶性肿瘤占5.2%。因此细胞学AGC建议阴道镜检查、宫颈活检以及宫颈管搔刮。虽然腺上皮病变大多是位于转化区内，但是可能在转化区深部有跳跃性病变，因此容易漏诊，同时腺上皮病变在阴道镜下缺乏典型的图像特点，因此阴道镜检查需要全面仔细以防漏掉腺上皮病变。推荐使用冷刀锥切的方法来治疗宫颈腺上皮病变，因为LEEP的热损伤可能影响切缘的判读，但是无论采取哪种切除方法，都需要在切除后行ECC来评价宫颈管是否依然有病变。但是必须认识到即使切缘阴性，也有10%的风险持续性AIS，很少但确实有潜在癌的风险。对于有生育要求的女性，6个月后用宫颈细胞学，HPV检测和宫颈管活检重复评估病变是可以接受的。所有未行全子宫切除的患者均建议“长期随访”。

MichaelGold教授：阴道良性疾病和恶性疾病的管理

　　阴道上皮内瘤变发病率大约为0.2-0.7/10万，要重视阴道上皮内瘤变的阴道镜检查，因为它常常继发于CIN2,3或宫颈癌全子宫切除术后，因此需要注意阴道残端两侧角隐藏部位的观察，可以借助HOOK钳或棉签来暴露，碘试验有助于发现阴道的病变，但是还是建议尽量取活检来确诊，活检需要达到上皮下1.5-3mm。目前并不建议对VaIN1进行，即使治疗也有大约50%治疗后的病人复发。高级别阴道上皮内病变的治疗可以推荐采用外科手术切除的方法，但是对于阴道残端顶端的病变建议采用CO2激光的方法治疗。5%咪喹莫特用于治疗高级别阴道上皮内病变的效果还在研究中，在一部分多灶性VaIN2,3病变的女性中应用后总体或局部反应率达50-86%，复发率达37%。对于VaIN治疗后复查的间隔目前没有明确规定，但是HPV检测对于发现病变复发和持续是有帮助的。

EJ.Mayeaux,Jr教授：外阴部位的阴道镜

　　EJ教授系统讲述了外阴HPV相关疾病的术语、阴道镜图像的特点、活检方法、外阴生殖器疣和HSIL的诊断和治疗。提出不建议对外生殖器湿疣进行HPVDNA检测或者分型检测，因为并不改变治疗方案。外阴HSIL的阴道镜下表现多种多样，颜色可能是白色或棕色，外观表现可能是溃疡、局部结节突起、非典型血管等，有的时候我们阴道镜下看到的外观异常的部位并非最严重的部位，因此病理活检非常重要，如果活检结果和阴道镜诊断不同，则可进一步进行切除性活检。外阴HSIL病变采取手术切除的方法病变的复发率是最低的，需要根据病变的大小决定切除的范围，如果是阴毛覆盖的区域需要切除深度为上皮下2.7mm，非阴毛覆盖的区域需要切除上皮下0.1-1.9mm，不建议对有毛发覆盖的部位行激光治疗。

MichaelGold教授：宫颈浸润癌的阴道镜图像特征和宫颈癌的管理

　　Gold教授提出最常见的细胞学结果ASCUS中也有可能潜在宫颈浸润癌的风险，因此即使细胞学轻微异常也不能掉以轻心。提出阴道镜下宫颈癌的警示征：病变范围大，线性长度10mm，覆盖四个象限的病变，边界锐利的厚醋白上皮，病变延伸进入宫颈管。由于宫颈管搔刮敏感性比较低（50%），即使ECC无组织刮出或阴性并不能排除宫颈管内病变。Gold教授反复强调如果细胞学、阴道镜诊断宫颈活检病理的结果不一致的时候，建议及时病理科医生沟通共同寻找原因，进一步明确诊断。同时提出双合诊在阴道镜诊断宫颈癌的时候具有重要的意义。根治性宫颈切除术后疾病复发率4.5%，死亡率2.5%，术后有生育要求女性的受孕率达57-79%，因此是有生育要求女性不错的治疗选择。

Mayeaux,Jr教授：妊娠期女性的阴道镜

　　EJ教授首先提出妊娠期阴道镜检查的目的是确定是否存在宫颈浸润癌，决定是否有活检的必要以及病变是否需要治疗。妊娠期宫颈增大外翻、宫颈粘液稠厚良多、蜕膜样改变、宫颈暴露困难均影响孕期阴道镜检查，因此妊娠期的阴道镜检查具有挑战性。一般妊娠期阴道镜活检不会引起大量出血，在活检前准备好一切止血的措施，但是宫颈锥切性活检出血机率高，除非可疑或者发现浸润性病变，否则切除性活检或治疗应当推迟到产后进行。妊娠期CIN的发病率为3-10%，大约68%CIN2产后可以自然消退，70%的CIN3可以自然消退，CIN对妊娠没有威胁，CIN2/3可以用阴道镜和细胞学每3个月一次严密随访，如果阴道镜下表现病变加重则可以再次活检，只有宫颈癌才对妊娠构成威胁。

EJ.Mayeaux,Jr教授：特殊人群：青少年女性宫颈病变的处理

　　宫颈癌在青少年罕见，对于青少年女性进行宫颈癌筛查并未降低宫颈癌的发病率和病死率，故对21岁以前女性的筛查弊大于利。对于年轻女性由于HPV感染率高，而且大部分的感染都能够被自然清除，因此不建议对其进行HPV检测。EJ.教授强调青少年女性和年轻女性的宫颈病变的处理和成年女性的处理是不同的，年轻女性的CIN1无需治疗，CIN2建议观察，CIN3诊断明确或阴道镜检查不充分则推荐治疗。

（培训现场）

郑文新教授：正常宫颈组织的细胞学，阴道镜和组织病理

　　郑教授从宫颈上皮的组织发生学开始，详细阐述了正常转化区的概念、形态、结构及成分。宫颈上皮包含鳞状上皮、柱状上皮及化生上皮。阐述了鳞状上生化生是通过鳞状上皮直接向内生长、柱状上皮逐渐被替代及上皮下贮备细胞分化增殖来共同完成的。宫颈转化区是原始鳞柱交界和新的鳞柱交界之间的区域，也是宫颈癌及癌前病变最易发生的区域。因此在阴道镜检查过程中要度全面观察鳞柱交界，明确转化区类型以及病变是否可见，对于确定病变部位、性质及接下来的活检均具有重要意义。

LisaFlowers教授，郑文新教授：异常转化区的阴道镜检查

　　基于细胞学、阴道镜和组织学的传统方法在降低宫颈癌发病率的历史性成功是毋庸置疑的，而如何提高阴道镜检查和活检的准确性是目前最主要的 　　Lisa教授首先以各年龄段不同细胞学结果的妇女5年内发生CIN3级和宫颈癌的风险开场，提出不同年龄段宫颈癌筛查结果需要分层管理。对于21-24岁细胞学为ASC-H/HSIL的年轻女性5年内发生宫颈癌的风险较低，管理可以更保守。但是对于30-64岁细胞学为ASC-H/HSIL的女性则需要积极行阴道镜检查。Lisa教授接下来详细讲解了ASC-H的诊断标准，强调虽然其不具备HSIL的所有特征，但占宫颈癌细胞学异常的17%，应予以高度重视。细胞学为ASC-H的患者HPV阴性和HPV阳性5年发生CIN3+以上病变的风险分别为3.5%、25%，但无论HPV状态如何均应行阴道镜检查。而细胞学为HSIL的患者，建议直接行阴道镜检查并对可疑区域进行活检。CIN2，3的治疗应首选切除性治疗，治疗后复发多发生在24个月内，推荐细胞学和高危型HPV联合的方法进行随访。Lisa教授还针对具体病例对CIN2，3病变的阴道镜特点、治疗后随访中出现的问题以及相应的处理等做了详细的讲解分析，演讲中含有大量的图片和视频，会场气氛活跃，学员积极互动。

LisaFlowers教授：ASC/LSIL/CIN1:病例学习、阴道镜、组织病理及ASCCP管理指南

　　ASC在所有细胞学检查中检出率为4.6%，其中ASC-US占4.3%，它的重复性较差，5-17%最终诊断为CIN2，3级。但因其诊断较困难，需要联合HPV检测进行分层。ASC-US合并高危型HPV阳性者5年检出CIN2，3级病变的检出率为6.8%，与细胞学为LSIL的检出率（5.2%）接近，所以该两种情况的处理也一致，均建议行阴道镜检查。而ASC-US合并高危型HPV阴性者5年CIN2，3级病变的检出率与细胞学阴性的检出率（2.6%）相近，因而该两种情况的处理均为3年后重复联合筛查。遵循同等风险同等管理的处理原则。细胞学为LSIL的女性约77%合并HPV感染，故该人群无需HPV检测进行分流，推荐直接行阴道镜检查。CIN1级多是HPV感染的一过性组织学表现，90%可以逆转，并非真正意义上的癌前病变。对于CIN1级病变推荐1年后重复细胞学和高危型HPV联合筛查。对于细胞学为HSIL，ASC-H，AGC-NOS，活检为CIN1级的患者建议诊断性切除术或12个月和24个月后重复细胞学和高危型HPV联合检测或重新复核细胞学、阴道镜和组织病理学，以避免漏诊和误诊。

LisaFlowers教授：宫颈冷冻治疗的适应症、操作技巧及优缺点

　　冷冻治疗是宫颈上皮内瘤变治疗的一种方法，主要是对病变在内的整个转化区的破坏性治疗。它的适应症包括：宫颈转化区完全可见；病变区域完全可见；排除宫颈管内病变；细胞学、阴道镜和病理学一致；排除宫颈浸润癌及冷冻探头能够完全覆盖宫颈表面等。CIN3级病变累及腺体可深达7-9mm，而冷冻治疗的冷冻深度仅达5-7mm，因此对于CIN3级不推荐应用冷冻治疗，同时病变范围较大、不完全可见及可疑宫颈癌的也不推荐。冷冻治疗术后发生感染、出血、宫颈管狭窄、疼痛等副作用的风险与激光烧灼术、LEEP相当，术后病变持续和复发的概率也相似，但治疗后发生宫颈癌的概率是其他治疗方式的2.89倍。尽管如此，冷冻治疗因具有操作简单、价格便宜及较低的并发症等特点在农村、卫生条件相对较差的地区仍然具有重要的应用价值。

LisaFlowers教授：宫颈环形电切术（LEEP）的适应症、操作技巧和结局

　　宫颈转化区的环形电切术是宫颈高级别病变的主要治疗方式，它可以治疗整个转化区，并可以获得组织标本进行病理学检查。它也适应于细胞学和组织学不相符的情况，但是对于年轻有生育要求的女性的高级别病变，其适应症应较成年女性更保守。不除外浸润癌或可疑腺癌时不适合行LEEP治疗。Lisa教授详细讲解了LEEP的工作原理，注意事项和手术技巧，指出手术时从一侧到另一侧整齐地切除整个转化区，范围较大的病变则需要多次切除，但第一刀应穿过病变中心部位。她还结合自己的经验讲解了LEEP的术后并发症和降低手术热损伤的技巧。CIN2+治疗后切缘干净的复发率3%，切缘阳性复发率为18%，大多数复发发生在术后24个月内，ASCCP推荐术后随访时间为20年。

LisaFlowers教授：宫颈病变的评估：如何选择活检部位

　　如何选择宫颈活检部位经历了一个简短的演化：在阴道镜出现之前，主要是对卢戈氏碘染液不着色区域取活检或者随机四象限活检。在阴道镜出现后，阴道镜被认为是敏感性和特异性较高，可以仅对看起来最异常的部位取活检。近些年逐渐认识到阴道镜敏感性大约75%，因此仍要多点活检提高病变的检出率。对异常病变的判断需要通过病变的颜色，边界、轮廓及血管等因素进行综合评估，一般最易出现在鳞柱交界区域，尽量采用多点活检。对不除外宫颈管病变者还需加行ECC，对提高高级别病变的检出率具有重要意义。

　　最后的案例互动和讨论环节，由三位教授分别提供各自的阴道镜案例分析，将今天的阴道镜专场讨论推向了高潮。

本文来源：中国妇产科临床杂志

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