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继发性甲状旁腺功能亢进

吴先生患尿毒症多年，一直在肾内科持续规律地透析，近一年来，他总觉得皮肤瘙痒，全身骨痛严重，夜不能寐。肾内科专家告诉他，这是长期透析导致的继发性甲状旁腺功能亢进。

继发性甲状旁腺功能亢进（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭（长期透析）病人常见并发症。由于长期透析，患者体内的钙和磷的代谢紊乱，由此引发的甲状旁腺代偿性增生增大，临床可表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷血症，这些钙磷代谢紊乱可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统问题。

经过打听得知皖北总院甲乳外科可手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进，便慕名而来。

经我院甲乳外科、肾内科、麻醉科、病理科、SICU、超声科、影像科等多个科室通力合作，成功为这位患者实施了全部甲状旁腺切除+甲状旁腺自体移植手术，术后肾内科与SICU给予及时补钙和CRRT治疗，让患者顺利度过术后危险期。

目前患者的皮肤瘙痒症状消失，骨痛明显缓解，精神状态明显改善，各项指标也趋于正常，已顺利出院。

甲状旁腺手术在皖北总院甲乳外科常规开展，通过各个学科团队的通力协作，解决了尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进症的手术治疗问题，大大提高了皖北地区尿毒症甲状旁腺功能亢进患者的生活质量。

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什么是继发性甲状旁腺功能亢进？

甲状腺功能亢进（俗称甲亢）大家可能有多耳闻，但是甲状旁腺功能亢进大家可能就有点摸不着头脑了，甲状旁腺和甲状腺名字很像，多了1个“旁”字，作用却是大不相同。

甲状旁腺是人体的一个重要的器官，司职体内血液中钙和磷的调节与代谢，如果甲状旁腺有问题了，血液中的钙磷就要大乱。

正常情况下，甲状旁腺和血中的钙磷相互制约，维持平衡。而一些慢性肾功能不全的患者（又叫尿毒症）需要长期透析，透析再加上肾脏疾病，包括一些对于钙磷调节的因素如1,25-OH维生素D的合成障碍，最终的结果是导致体内的钙磷代谢失衡。因此，这种由肾功能不全需要透析而引起的甲状旁腺功能亢进又被称作继发性甲状旁腺功能亢进。

人体有自我适应的能力，当体内的钙元素慢慢丢失之后，甲状旁腺为了弥补血液中钙的丢失，增生变大，会产生更多的甲状旁腺激素，加强动员全身最大的钙储存仓库——骨头里面的钙，结果是，体内积聚了大量的甲状旁腺激素，而骨头里面的钙进一步减少（骨质疏松）。

这就是为什么长期透析的患者会发生甲状旁腺增生变大、甲状旁腺激素水平增高并且低钙高磷（有些会出现高钙）的原因了。

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SHPT有哪些症状呢？

这些症状主要是由钙磷代谢紊乱导致的。

SHPT的症状（临床表现）SHPT病人长期高甲状旁腺素（PTH），可引起多系统损害的症状。

骨骼系统

iPTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形甚至病理性骨折等。

循环系统

异位钙化是血磷升高后，钙磷复合物可沉积在心血管及心肌，引起大动脉硬化、矿化，心脏传导系统异常，瓣环钙沉积等，从而导致心功能下降，严重时可出现心功能衰竭。

有些异位钙化还能沉积在大脑，导致头痛、癫痫等神经系统症状。

神经及精神系统

周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等。

其他

皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、营养不良等。

实验室检查

血清磷及iPTH增高，SHPT病人多表现为低钙血症，少数也可能出现高钙血症。

下面的图是我科手术病人术前术后甲状旁腺激素检查结果的截图。

手术前，病人的甲状旁腺激素大幅升高，手术后甲状旁腺激素第2天就可以降到正常，手术效果确切。

影像学检查

（1）彩超检查。术前彩超检查大多能发现一枚或者两枚增生肿大甲状旁腺。

（2）99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT/CT同机断层融合显像。

（3）MRI。

（4）CT。

这些检查的应用主要的是了解甲状旁腺的增生情况，有无异位甲状旁腺，以便手术更加精准切除甲状旁腺。

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SHPT怎么治疗？

内科治疗

限制含磷食物的摄入、利用透析清除磷、使用磷结合剂如碳酸镧以及司维拉姆。维持适当的钙浓度，应用活性维生素D（骨化三醇）以及钙敏感受体（CaSR）激动剂-盐酸西那卡塞抑制PTH分泌。

外科治疗

手术切除甲状旁腺组织，能有效缓解临床症状，迅速降低PTH水平，调节血清钙磷水平。

目前手术方式主要有3种：甲状旁腺次全切除术（SPTX）；甲状旁腺全切除术（TPTX）；甲状旁腺全切除术+自体移植术（TPTX+AT）。

介入治疗

介入治疗主要是借助超声定位治疗SHPT其主要方法包括：经皮酒精注射疗法（PEIT）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（(LA）和高强度聚焦超声（HIFU）。

由于微创、恢复快的特点，得到了部分医生和患者的支持，然而SHPT多个腺体增生时，腺体数目和位置变异不宜定位，造成复发率高，常需多次治疗。

SHPT手术适应征

●SHPT合并比较严重的临床症状，如难以忍受的骨关节痛、关节畸形、肌无力、皮肤搔痒及进行性异位钙化等。

●iPTH持续大于pg／mL，并且对活性维生素D药物治疗抵抗。

●颈部超声显示：至少一个甲状旁腺增直径大于1cm并且有丰富的血流。

●甲状旁腺明显肿大，可能压迫气管或食道等重要器官。

●对CaSR激动剂、维生素D等药物抵抗，内科治疗效果不好的。

后记

老百姓常常对医疗救治存在着很高的期盼，即使现在的医疗技术发展日新月异。但是由于人类对于医学认知的有限性决定了医学并不完美，使得医生在某些救治面前显得苍白无力。

就如本文所述甲状旁腺功能亢进症的治疗，当时这位患者过来找到我的时候，这位患者的身体情况并不好，当患者向我描述他这些痛苦不堪的经历的时候，眼神中流露出对生活的无望和无助，甚至是在痛苦的深渊中挣扎，他对我说："我相信你们，就算是死了，我也要做这个手术，最起码我想痛苦少一点地活着。"看着他被痛苦折磨后空洞的双眼，这时，我决定同他站在一起。手术成功了，我和患者以及他的家人们在夹杂着些许不安和侥幸的漫长诊治过程中，最终迎来了相对完美的结局。

虽然现阶段医生在患者心目中的形象并不那么完美，但是，我相信，绝大多数的医者初心未变。从身着白衣的那一天开始，医生的工作应该不仅仅是救死扶伤，更重要的是让患者感受到医学的温度，努力对患者的痛苦做出回应，用发自内心的关爱去温暖患者的心房。

作者简介

丁以柱，就职医院，副主任医师，年毕业于安徽医科大学，从事乳腺、甲状腺专业10余年，临床经验丰富，欢迎咨询。

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