第2节手术室护理工作

第2节手术室护理工作

情境案例7-2

张先生是一位长途客车司机,既往有痔疮病史10年,因近期劳累,痔复发,来院就诊。自述肛周疼痛2天,不能坐卧,大便时便外染血。门诊以“混合痔”收住院。入院后积极完善相关检查,今日入手术室行“混合痔切除术”。

问题：

1.该病人需要摆放哪种手术体位

2.器械护士在协助医生铺手术巾时,需要遵循什么原则?

手术室护理工作是围手术期护理的重要组成部分,手术室具有环境特殊、医疗设备先进、工作繁重、操作技术和团队合作要求高等特点。因此,手术室护理人员不仅要具备诚实、严谨、爱岗敬业的思想素质,良好的语言表达、沟通能力,高度的无菌观念及娴熟的业务操作能力,还要具备对突发事件的应变能力,才能默契地配合手术医师,保证手术的顺利进行。

一、手术室的设置与管理

手术室是为病人提供手术及抢救的场所,在设计、建设、布局和管理上有严格的要求,其目标是确保手术的安全性和高效性。

（一)手术室的设置和布局

1.设医院内环境幽静、较少污染的地段,靠近手术科室,以方便接送病人与监护室、病理科、放射科、血库、中心化验室等相邻,最好有直接的通道和通讯联系设备。平面设计要求做到分区明确、功能流程短捷、洁污分流、无交叉污染、使用合理。病人和工作人员应由各自通道进入手术室,周围道路设立安静标志。手术室内走廊宽度不少于2.5cm,便于工作人员、无菌器械、敷料的进出和平车运送病人。

2.布局

(1)手术室一般采用双通道布局。

①无菌手术通道:包括医护人员通道、病人通道、洁净物品供应通道。

②非洁净处置通道:术后器械、敷料的污物通道。

(2)分区:手术室按照洁净程度分为3个区。

1)洁净区:又称为限制区或无菌区,洁净要求严格,设在手术室的内侧。包括无菌手术间、洗手间、无菌室、贮药室等。非手术人员或非在岗人员禁止人内,此区内的一切人员及活动必须严格遵守无菌原则。

2)准洁净区:又称为半限制区或清洁区,设在手术室中间。包括器槭室、敷料室、洗涤室、手术间外走廊、恢复室和石膏室等。该区是非洁净区进入洁净区的过渡区域,进入者不得大声谈笑或喊叫,凡已手臂消毒或已穿无菌手术衣者,不可进入此区。

3)非洁净区:又称为非限制区或污染区,设在最外侧。包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、手术病人家属等候室。交接病人处应保持安静,病人在此换乘手术室平车进入手术间。

考点:手术室的分区

（二)手术室的设施

手术间的数量与手术科室床位比一般为1:(20~25)。手术间的面积应根据综合手术室和专科手术室而定,普通手术间为30~40m2,特殊房间约60m2,室温保持在22~25℃,相对湿度40%~60%为宜。手术室电源应有双相供电设施,以保证安全运转。手术间的基本配备包括多功能手术床、大小器械桌、升降台、麻醉机、无影灯、药品柜、敷料柜、读片机、吸引器、输液轨、各种扶托及固定病人的物现代手术室有中心供氧、中心负压吸引和中心压缩空气等装备设施,配备各种监护仪、X线摄影和显微外科装置等,有电视录像装置供教学、参观使用。

考点:手术室的温、湿度要求

(三)手术室的分类

按手术有菌或无菌的程度,手术间可划分成以下5类。

1.I类手术间即无菌净化手术间,主要接受颅脑、心脏、脏器移植等手术。

2.Ⅱ类手术间即无菌手术间,主要接受脾切除手术、闭合性骨折切开复位术、眼内手术、甲状腺切除术等无菌手术。

3.Ⅲ类手术间即有菌手术间,接受胃、胆囊、肝、阑尾、肾、肺等部位的手

4.Ⅳ类手术间即感染手术间,主要接受阑尾穿孔腹膜炎手术、结核性脓肿、脓肿切开引流等手术。

5.V类手术间即特殊感染手术间,主要接受铜绿假单胞菌、气性坏疽杆菌、破伤风梭菌等感染的手术。

(四)手术室的管理

手术室管理工作涉及麻醉科、外科、辅助科室等多科室,所以必须要加强手术室的管理,建立健全各项规章制度,确保手术顺利进行,杜绝差错与事故,保证重危病人及意外事故的抢救,保障手术室的无菌环境。

1.环境管理

(1)手术间每月定期做空气细菌培养1次,每周彻底清扫1次。每天或手术前后湿式擦拭手术

间内各种设施、物体表面及地面。每台手术结束后用含有效氯mg/L消毒剂和清水各湿式拖地次,并彻底打扫手术间卫生。

(2)手术室内的空气消毒机过滤网、格栅栏分别每周、每天清洁1次并记录。

(3)手术间的天花板、墙面、地面、物体表面,尤其是通风系统的出风口、进风口,应每周定期全面清洁与消毒。

(4)辅助用房及走道每日湿式清扫2次,若有污染及时清洁消毒。

(5)清洁用具按不同区域或手术间依次进行消毒、清洗、晾干,分开使用,不得混用。

(6)病人血液、体液、分泌物、排泄物等污染物,用含有效氯mg/L的消毒剂擦洗,消毒后清水擦拭。

(7)血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净,遇污染时用75%乙醇擦拭。血压计袖带若被血液、体液污染,用含有效氯mg/L的消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干。

2.人员管理

(1)手术人员出入管理:

①出入人员必须严格遵守手术室的各项规章制度,按照规定路线出入与手术无关人员不得进入手术室。

②参加手术的人员依据手术通知单,持胸卡领取和穿洗手衣进入手术室,无胸卡者未经允许不得进入手术室。

③凡进入手术室的人员应更换衣裤、鞋、帽及口罩,并按“上衣扎在裤带内,头发、口鼻不外露”的要求整齐着装。用后的手术衣、拖鞋、帽子及口罩应放置于指定地点。

④手术室人员外出时应换外出鞋、穿外出衣。

⑤参观人员必须经有关部门批准后方可进入手术室。

⑥患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室,确需进入应戴双层口罩。

⑦贵重物品及现金不得带入手术室

(2)手术室参观人员管理:原则上手术室谢绝外来人员参观。

①非手术室工作人员未经手术室护士长允许,不得擅自进入手术室观摩手术。院外人员需经医务处批准并得到手术室护士长允许方可参观。

②25~30m2手术间参观人数不超过4人,40m2手术间参观人数不超过6人。

③参观者必须严格遵守手术室的各项规章制度,服从手术室工作人员管理。

④进入手术室后,应遵守手术室规定,到指定区域内参观,不得任意走动。

⑤参观者应严格遵守无菌技术原则,与手术台保持30cm以上距离,避免污染手术区。

⑥参观结束后,按规定交回手术室衣裤、钥匙等物品。⑦夜间急诊不安排参观

考点:手术室的管理

3.物品管理

(1)手术室物品清点查对制度:

①所有手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、缝合皮肤后均应清点物品并记录。

②物品清点由器械护士、巡回护士共同完成。

③物品清点应特别注意刀片、螺钉、螺帽及各种进腔物品的完整性,清点时必须两人清点并确认物品(实物)无误,如有疑点应马上重新核查。

④手术未完成前不得随意挪用器械台上的物品,掉落台下的物品(包括切下来的组织)应及时捡起,放在固定的地方,不可在手术未完成前移出。

⑤双切口手术需两次清点物品时,一侧手术完后常规清点后,再行另一侧的物品清点。

⑥手术过程中增减物品要及时查对并准确记录,器械护士要提示医生共同记住术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等。

⑦使用清点过的物品如发现异常(重叠、少带、物品不完整),应立即通报并及时处理。

考点:手术室物品清点查对制度

(2)手术室标本管理制度:

①手术切下的标本不能随意丢弃,必须送病理检查。

②医院管理部门许可,任何人不得擅自将手术室临时保存或送检标本取走。

③巡回护士应按要求备好标本袋,并详细填写病人姓名、住院号、标本名称等标签信息。

④器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好;处理多个标本时,应经医生确认、巡回护士核对后,方可装入标本袋中。

⑤手术期间需要做细菌培养、涂片者,应事先填写好化验单,标本取下后由巡回护士立即送检。

⑥术后,器械护士应与巡回护士认真核对病人姓名、住院号、标本名称后送检。

⑦器械护士将标本交病理科前,应与病理科医生共同核对病理检査申请单和标签信息,并与病理科医生在标本登记本上双签名确认,由病理科医生将标本组织浸泡于10%甲醛溶液中,并封袋存放于标本柜中。

二、手术室物品的准备

(一)常用外科手术器械

1.手术刀用于切割和解剖组织,由刀柄和刀片组成(图7-10)。

安装时,用持针器夹持刀片前端背侧1/3处,与刀柄槽对合,向下嵌入;取下时,再用持针器夹持刀片尾端背侧1/3处,稍提起刀片,向上顺势推出刀柄槽(图7-11)。传递手术刀时,传递者左手握持刀片与刀柄衔接处背侧,刀锋向上,将刀柄尾端送于操作者右手中。

2.手术剪术中用于剪开组织、缝线或特殊材料,一般包括组织剪(有弯剪和直剪之分)和线剪(简称直剪)两种。组织剪用于软组织剪开和分离,线剪用于剪开缝线或敷料。传递方法为传递者手握剪刀的中部,将剪刀柄尾端递给操作者,剪刀头朝向自己(图7-12)。

3.钳镊类

(1)手术镊:用于夹持、辅助解剖及缝合组织。镊子有长短、粗细之分,尖端分无齿或有齿。无齿镊用途广,用于夹持所有组织脏器(图7-13),有齿镊夹持力强,对组织损伤较大,适用于夹持皮肤筋膜、瘢痕等。正确执镊方法是以拇指相对示指和中指捏持,不应满把握持。

(2)持针器:用于夹持缝针、协助缝线打结,缝合时应以持针器的尖端夹持缝针的中后1/3交界处。根据缝合针型号大小而选用大、中、小号持针器。传递方法为传递者握持针器的上、中部,然后将持针器柄端递给操作者。要避免将持针器和缝线同时握在手里(图7-14)。

(3)血管钳:又名止血钳,用于分离、钳夹组织和止血,协助持针、夹持敷料等。有长、短、直、弯、有齿和无齿之分,最常用的有齿弯血管钳,用于皮下组织止血。传递田时术者掌心向上,拇指外展,其余四指并拢伸直,传递者握血管钳前端,以柄环端轻敲术者手掌,传递至术者手中(图7-15)。

(4)卵圆钳:又名海绵钳,分有齿、无齿两种,有齿夹持敷料、物品;无齿夹持脆弱的组织(如肠管、肺叶等)(图7-16)。传递方法同血管钳。

(5)布巾钳:用于固定敷料、保护切口(图7-16)。传递方法同血管钳。

(6)组织钳:俗称鼠齿钳或Aliss钳。其特点是头端有一排细齿,用于夹持组织或皮瓣

(图7-16)传递方法同血管钳.

4.拉钩类又名牵开器,用于牵开切口、暴露术野。拉钩种类繁多、大小不一,根据手术部位、深浅进行选择(图7-17)。

5.缝针常用有三角针、圆形缝针、无创伤缝针等。用于组织缝合或贯穿结扎,缝针由针尖、针体、针眼三部分组成。

6.特殊器械如刮除坏死组织和死骨的刮匙,探査窦道、瘘管深度和方向的探针,用于剥离骨膜等组织的剥离子等。

(二)手术布类

手术室布类的规格因不同手术、部位而异,其作用是遮盖切口周围的皮肤、病人肢体,包括扩大范围的有菌区,以防发生感染。布料选择质地细柔、厚实的纯棉布,颜色采用浅蓝、深蓝、淡绿、墨绿为宜。针对一些特殊感染手术,医院选择使用一次性手术单和衣服。

1.手术衣有(对开式、包裹式)手术衣、手术人员洗手衣裤、手术工作人员制服、外出衣等；

2.手术单切口巾、中单、大单、孔巾、包布等。

(三)手术敷料

1.纱布类纱垫,用于保护切口,深部拭血;纱布块,干的用于保护切口,湿的术中止血,也可用于覆盖伤口;纱球,用于分离组织;纱条,用于组织填塞止血。

2.棉花类棉球,用于切口消毒,涂擦药物;棉片(带线),用于颅脑、脊柱等手术拭血或压迫止血;棉签,用于采集标本或涂擦药物。

3.特殊敷料碘仿纱条,有芳香气味,具有引流、填充压迫止血、防腐、防臭、杀菌、减少伤口分泌物的作用;凡士林纱条,在填塞、压迫止血时使用;明胶海绵,具有吸水性,可作为局部止血剂。

(四)医用缝线

1.医用丝线使用最为广泛,主要用于缝合组织和结扎血管。组织反应小,但不能吸收。

2.无损伤缝线有不可吸收和可吸收之分。不可吸收缝线主要用于血管、神经的吻合、修补;可吸收缝线是用聚羟基乙酸包膜的缝线,用于肠道、子宫、腹膜等组织脏器的缝合,优点是损伤小、吸收快、表面光滑、组织反应小。

3.医用肠线用羊或牛肠黏膜下层组织制作,可吸收,一般用于子宫、膀胱等黏膜层。

4.不锈钢丝主要用于强拉力缝合,如修补肌腱、减张缝合等。

(五)引流物品

1.橡皮片废橡胶手套剪制,用于浅层组织引流。

2.橡皮胶管乳胶管或塑胶管制成,按需要的长短剪切,用于引流、预防切口感染。

3.T形管乳胶制成,用于胆总管引流,型号根据胆总管的直径大小决定。

4.蕈形管用于胆囊、胃、膀胱造瘘的引流。

5.双套管有两根粗细不同的塑料或硅胶管相套制成,开口多、引流效果好,主要用于深部或引流物较多的组织。

三、手术人员的准备

手术人员的无菌准备是避免病人伤口感染、确保手术成功的必要条件之凡进入手术室的人员均要更换专用衣、裤、鞋,戴口罩、帽子,进入无菌区、接触无菌物品或实施手术前必须进行外科洗手、穿无菌衣、戴无菌手套等无菌准备。

(一)更衣

手术人员进入手术室要换穿手术室专用鞋和洗手衣,洗手上衣扎入裤中;戴上专用手术帽和口罩,要求遮盖住全部头发及口鼻,将自己的指甲剪平,并除去甲缘下积垢。如果患有急性呼吸道感染性疾病或手臂有化脓性感染人员不能参加手术(图7-18)。

(二)外科洗手

更衣结束后,参加手术人员由工作人员通道进入洗手室进行外科洗手。外科洗手包括清洁、刷洗、擦干和消毒4个步骤。

(1)清洁:按普通洗手方法将双手和于臂用肥皂和清水洗净。

(2)刷洗:取消毒毛刷及医用洗手液5~10ml,刷洗双手和手臂。范围从指尖至肘上10cm。顺序从指尖到手腕、从手腕到肘部、从肘部到肘上部依次刷洗,左、右手臂交替进行。刷洗时要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗,刷手时稍用力,速度稍快。刷手毕,用流动水冲去泡沫,冲洗时,双手抬高,让水由手、臂至肘部方向流下,避免臂部的水流向手部,造成污染。刷洗一遍时间约为3分钟。

考点:手和上臂刷洗的顺序

(3)擦干:每侧手臂用一无菌巾从指尖至上臂将水擦干,擦过肘部的毛巾不可再擦手部。擦拭时先擦双手,然后将毛巾折成三角形,搭在一侧手臂上,对侧手持住毛巾的两个角,由手向肘顺势移动,擦去水迹。同样方法擦干对侧。

(4)消毒:取消毒液5ml(感应式的取液机),搓揉双手至肘部以上6cm,待药液自行挥发至干燥止。此后双手不得下垂,不能接触未经消毒的物品。常用外科消毒刷手法见表7-2。

表7-2手术室常用外科消毒刷手法

方法步骤主要成分0.5%碘尔康刷手法洗手液或肥皂水刷手3分钟→灭菌毛巾擦干→0.5%碘尔康涂抹1遍待干碘尔康是氯己定(洗必泰)和碘的螯合物,杀菌迅速,常用皮肤和黏膜的消毒,经黏膜吸收,直接作用于病原体,刺激性很小,价格低廉

灭菌王刷手法

清洁双手及手臂→灭菌王刷手3分钟→灭菌王涂抹1遍灭菌王化学名称为双氯苯双胍乙烷,是一种广谱、高效的剂,具有消毒时间持久、去污力强等优点0.5%碘伏刷手法洗手液或肥皂水刷手3分钟菌毛巾擦F→0.5%碘伏涂抹2遍(涂至肘上6cm)

碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定型结合物。碘伏具有广谱杀菌作用,用于皮肤、手、黏膜的消毒

(三)穿无菌手术衣

1.对开式手术衣穿法

①手臂消毒待干,双手提起衣领,轻抖开,面向手术衣内面;

②向上轻抛起手术衣,顺势向衣袖插入双手,双臂向前平伸,不可高举过肩;

③巡回护土从后背提拉系上领口带;

④穿衣者双手交叉,上身略向前倾,用手指夹住腰带递向后方,由巡回护士接住带尾并系好(接带时不可触碰穿衣者的手);

⑤穿好手术衣后,双手应保持在腰以上、肩以下、胸前无菌区处。

2.全遮盖式手术衣穿法

①手臂消毒待干双手提起衣领,轻抖开,面向手术衣内面;

②向上轻抛

起手术衣,顺势向衣袖插入双手,双臂向前平伸,不可高举过肩;

③巡回护士在穿衣者后背提拉系上领口带和腰间内片带;

④戴好无菌手套;

⑤解开腰前的活结腰带,由戴好无菌手套人员接带或巡回护土用无菌持物钳夹住腰带绕穿衣者1周后交穿衣者自行系于腰前(图7-19)。

(四)戴无菌手套法

1.开放式

①用无菌滑石粉涂擦手背、手掌及指间,使之光滑(一次性无菌手套已涂有滑石粉可省略此步骤)。

②捏住手套口向外翻折部分(即手套的内面),取出手套,分清左、右侧。

③左手捏住并显露手套口,将右手插入手套内,戴上手套,注意未戴手套的手不可触及手套的外面(无菌面)。用已戴上手套的手指插入左手套口翻折部的内面(即手套的外面),帮助左手插入手套并戴上。

④分别将左、右手套的翻折部翻回,并盖住手术衣的袖口。翻盖时注意已戴手套的手只能接触手套的外面(无菌面)。

⑤用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉。

2.闭合式

①双手伸入袖管后,不要伸出袖口,在袖筒内将无菌手套包装打开平放于无菌台上;

②左手隔着衣袖将左手手套的大拇指与袖筒内的左手大拇指对正,右手隔着衣袖将手套边反翻向左手背,左手五指张开伸进手套。同法戴右手套(图7-20)。

(五)脱手术衣及手套法

1.脱手术衣

①他人帮助脱手术衣法:手术人员双手抱肘,由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转,再向手的方向拉扯脱下手术衣,手套的腕部亦随之翻转于手上。

②自行脱手术衣法:左手抓住手术衣右肩并拉下,使衣袖翻向外,同法拉下手术衣左肩,脱下手术衣,使衣里外翻,保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面污染

2.脱手套用脱手套的手抓取另一手的手套外面,翻转脱下;用已脱手套的拇指伸入另一手套的里面,翻转脱下。注意保护清洁的手不被手套外面污染。

(六)连台更换手术衣和手套法

进行连台手术时,手术人员应洗净手套上的血迹,对开式手术衣由巡回护土松解背部系带,由肩部向手的方向翻脱;全遮盖式自己解开腰带,双手交叉放在自己肩上,向内翻转,由上向下脱掉手术衣。脱手套时注意沾染血渍的一面,手部皮肤不能接触。无论前一台手术是否污染,均应重新消毒手、臂。

四、手术病人的准备

病人进入手术室后,巡回护士、麻醉医生及病人(条件不允许者除外)一起核对病人的腕带、病历信息。核对内容包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、手术部位(查看身体标线)等,清点带入物品并记录。手术室护士需要关心、体贴病人,帮助其减轻恐惧心理。同时,应积极沟通,让病人能主动配合,保证手术的顺利进行。

（一）手术体位的安置原则

手术体位安置需要遵循以下原则:体位固定要牢固、舒适;铺单要平整、干燥;不影响呼吸、循环功能;避免压迫神经、肌肉;充分显露术野,便于手术操作。

考点:手术体位的安置原则

(二)常用手术体位

1.仰卧位是最常见的外科手术体位,常用的有以下几种

(1)水平仰卧位:适用于胸、腹、下肢手术。病人仰卧于手术床上,双上肢自然放在身体两侧,中单固定;双下肢伸直,胭窝处放软枕,约束带固定在膝关节处(注意松紧适宜)。肝、胆、脾、胰手术,除术侧垫一小软枕外,还要术区对准手术床的腰桥,有利于暴露术野(图7-21)

(2)垂头仰卧位:适用于颈部手术。双肩下垫一软枕(平肩峰),抬髙肩20°,使头后仰;颈下垫圆枕,防止颈部悬空;头两侧放一小沙袋或头圈,固定头部;将手术床上部拾高10°~20°,余同水平仰卧位(图7-22)。

(3)上肢外展仰卧位:适用于上肢、乳房手术。患侧上肢外展放在托臂板上,外展不超过90°;患侧肩胛处放软枕;其余要求同水平仰卧位(图7-23)。

2.侧卧位

(1)一般侧卧位:适用于肺、食管、侧胸壁、肾、输尿管中上段手术。病人健侧卧90°;两上肢向前,放置在双层托臂板上;腋下垫10cm腋枕,防止损伤腋神经;头下垫25cm枕垫,防止三角肌受压;必要时加骨盆挡板;下侧下肢伸直、上侧下肢屈曲90°,两腿间垫软枕保护骨凸处皮肤;约束带固定髋部。

(2)肾手术侧卧位:适用于肾、输尿管中上段手术,摆放方法叙述如下。

①病人肾区对准腰桥

②将手术床头、尾同时摇低;

③下侧下肢屈曲90°、上侧下肢伸直,使腰部舒展,暴露术野;

④其余同一般侧卧位(图7-24)

3.俯卧位适用于颅后窝、脊柱、颈椎后入路、骶尾部、背部手术。头侧向一边,双肘稍屈曲置于头旁;胸部、耻骨下垫以软枕,使腹肌放松;足背下垫小枕;颈椎部手术时,头面部应置于头架上,口鼻部位于空隙处,稍低于手术床面;腰椎手术时,在病人胸腹部垫一弧形拱桥,足端摇低,使腰椎间隙拉开,便于暴露手术野(图7-25)。

4.膀胱截石位适用于会阴部、尿道和肛门部于术。病人仰卧,臀部位于手术床尾部摇折处,必要时垫一小枕;两腿套上双层腿套,分别置于两侧搁脚架上;胭窝部垫以软枕,用固定带固定;两腿外展60°~90°(图7-26)。

情景案例7-2：问题1分析

肛周手术需要摆放膀胱截石位,以利于暴露术野。

5.坐位适用于鼻腔、咽部手术。病人坐在手术椅上,调整好头架的位置,保持头部固定在头架中间,两手扶住手术椅的把手。

考点:各种手术体位的造用证

(三)手术区皮肤消毒

摆好手术体位后,需对手术区域皮肤进行消毒,以杀灭手术切口及周围皮肤的病原微生物。消毒前先检查手术区皮肤的清洁程度、有无破损及感染

1.消毒剂目前国内普遍使用碘伏(0.2%安尔碘)作为皮肤消毒剂。碘伏属于中效消毒剂,可

直接用于皮肤、黏膜和切口消毒。

2.消毒方法用碘伏涂擦病人手术区2遍即可。对婴幼儿皮肤消毒、面部皮肤、口鼻腔黏膜、会阴部手术消毒一般采用0.5%安尔碘。植皮时,供皮区用75%乙醇消毒3遍。

3.消毒范围包括手术切口周围15~20cm的区域,如有延长切口的可能,应扩大消毒范围。

4.消毒原则以手术切口为中心向四周涂擦;感染伤口或肛门会阴部皮肤消毒,应从外周向感染伤口或会阴肛门涂擦;已接触污染部位的药液纱球不能回擦。

(四)手术区铺单

铺单原则叙述如下

(1)顺序原则:由相对干净到较干净、先远后近的方法进行铺置。

(2)铺巾要求:无菌巾距切口2~3cm,悬垂床缘30cm以上,至少4层。以腹部手术为例。

1)铺无菌巾:无菌巾又称切口巾,即用4块切口巾遮盖切口周围。

①巡回护士把无菌巾折边1/3,第1、2、3块的折边朝向第一助手,第4块巾的折边朝向器械护士自己,按顺序传递给第一助手;

②第一助手接过折边的无菌巾,分别铺于切口的足侧、头侧、对侧,最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口3m以内;

③用布巾钳夹住切口巾的四个交角处。铺巾完毕,第一助手应再次消毒手臂并穿无菌手术衣,戴无菌手套后再铺其他层的无菌巾。

2)铺手术中单:将2块无菌中单分别铺于切口的上、下方

3)铺手术洞单:将有孔洞的剖腹大单正对切口,短端铺向头部盖住麻醉架,长端铺向下肢盖住器械托盘,两侧和足端应下垂于手术床边下30cm。已铺下的无菌单只能由手术区向外移动,不可向内移动。

情景案例7-2问题2分析

器械护士在协助医生铺手术巾时,需要遵循铺巾顺序原则,即由相对十净到较干净、先远后近的方法铺置(下腹部→左侧腹股沟区→右侧腹股沟区→臀下)。因此,无菌巾围绕肛周铺设,悬垂床缘下30cm以上,至少4层。

五、手术室无菌操作技术

手术中的无菌操作是预防切口感染和保证病人安全的关键,也是影响手术成功的重要因素,所有参加手术的人员必须严格遵守无菌技术要求,并贯穿手术全过程。

(一)手术室无菌原则

1.树立无菌观念手术人员一经洗手,手臂即不准接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣及戴好无菌手套后,背部、腰部以下和肩部以上均应视为有菌区,不能用手触摸。手术人员的手臂和肘部应内收,靠近身体,既不可高举过肩,也不可下垂过腰或交叉放于腋下。手术床边缘以下的布单不可接触。无菌桌仅桌缘平面属于无菌区。

2.保持物品无菌无菌区所有物品都必须灭菌。若无菌包破损,潮湿或可疑污染时均应视为有菌。于术中,若手套破损或接触到有菌物品,应立即更换无菌手套,前臂或肘部污染应立即更换手术衣。无菌区布单若被水或血浸湿,应更换或加盖干的无菌单。巡回护士取用无菌物品时应用无菌持物钳夹取,并与无菌区域保持一定距离。

3.保护皮肤切口切开皮肤前,先用无菌聚乙烯薄膜覆盖,再经薄膜切开皮肤,以防止残存在皮肤毛囊中的细菌对开放的切口产生威胁。切开皮肤和皮下脂肪层后,边缘应用大纱布垫遮盖并固定,仅显露手术野。凡与皮肤接触的器械不应再用,延长切口或缝合皮肤前应再用75%乙醇消毒一次。手术中途因故障暂停时,用无菌巾覆盖。

4.正确传递物品和调换位置手术时,不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品,应从器械升降台侧正面传递。手术人员应面向无菌区,并在规定范围内活动。同侧手术人员如需换位置,一人应先退后一步,转过身背对背地转至另一位置。

考点：术中同侧手术人员换位的方法

5.污染手术处理进行胃肠道、呼吸道和子宫颈等污染手术时,切开空腔脏器前,先用纱布垫保护周围组织,并随时吸出外流内容物。被污染的器械应放专用盘内,避免与其他器械接触,被污染的缝针及持针器应用等渗盐水刷洗。

6.减少空气污染手术进行时,应保证门窗关闭,尽量减少人员走动。手术过程中应保持安静,不要高声嬉笑,避免不必要的谈话。尽量避免咳嗽、打喷嚏,不得已时应将头转离无菌区。请他人擦汗时,头应转向一侧,口罩潮湿应更换。按手术种类和手术室面积确定参观人数,参观人员不可靠近手术人员或站得太高,也不可在室内频繁走动。

(二)手术室护士分工与职责

手术是集体智慧和劳动的集中表现,各人员既要分工明确,还要相互协作才能保证手术安全顺利完成。每台手术的人员配备包括手术医生、麻醉医生、护士和其他工勤人员等。手术中护士一般分为

器械护士和巡回护士

1.巡回护士又称辅助护士。巡回护士是手术间内的负责护士,主要任务是在台下负责手术全过程中物品、器械、布类和敷料的准备与供给,完成输液、输血及手术台上特殊物品、药品的供给,与相关科室联系等。其工作内容包括以下几个方面。

1)术前物品准备:检查于术间内各种药物、物品是否备齐,电源、吸引装置和供氧系统等固定设备是否安全有效,仪器工作是否正常,调节好适宜的室温及光线,创造最佳的手术环境及条件。

2)接收核对病人:按手术通知单仔细核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、术前用药、手术同意书;接收随病人带至手术室的病历、X线片和药品等;检查病人术前准备情况;核对病人血型、交叉配血试验结果,做好输血准备;给病人戴好帽子,为病人开通静脉并输液。

3)安置手术体位:根据麻醉要求安置病人体位。麻醉后,在按照手术要求摆放体位,正确固定,确保病人舒适安全。

4)协助手术准备:帮助手术人员穿手术衣,安排各类人员就位。暴露病人手术区、协助手术中消毒。调节照明光源、接好电刀、电凝及吸引器等。

5)清点核对物品:于术前和术中关闭体腔前,与器械护土共同清点各种器械、敷料和缝针等的数自,以防遗留在病人体内。

6)术中的配合:根据手术需要及时补充手术台上所需的物品。密切观察病人病情的变化,保证输血、输液通路通畅,保证病人术中安全,主动配合抢救工作。用过的各种药物安瓿、储血袋应保留在指定位置,待手术结束后按要求处理。认真填写护理记录单,严格执行术中用药制度,监督手术人员的无菌操作并及时纠正。

7)术后整理:术毕协助手术医生包扎伤口和妥善固定各种引流管道,注意病人保暖。向护送人员清点病人携带的物品,护送病人回病房。整理手术间,补充手术间内的各种备用药品及物品,进行日常清扫和空气消毒等。巡回护士工作职责和流程见图7-27。

2.器械护士又称洗手护士,主要职责是管理好器械台,负责手术全过程中所需器械、物品和敷料的供给,主动而默契地配合手术医师完成手术。其工作内容包括以下几个方面。

1)术前访视:术前1天访视病人,了解病情和病人的需求,根据手术种类和范围准备手术器械和敷料。

2)术前准备:术前15~20分钟铺好无菌器械台,刷手、穿无菌手术衣和戴无菌手套;检查各种器械和敷料等物品是否齐全完好,并将器械排列整齐;协助医师做手术区皮肤消毒和铺手术单。

3)清点、核对物品:分别于术前和术中关闭体腔及缝合伤口前,与巡回护士共同准确清点各种器械、敷料和缝针等的数目,核实后登记,以防止这些物品遗留于病人体内。

4)正确传递用物:手术过程中,按手术步骤向手术医师传递器械、敷料和缝针等手术用物,做到主动、迅速、准确无误。传递器械时一般应以柄部轻击术者伸出的手掌。

5)保持器械和用物的清洁:保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁干燥和无菌物品的无菌状态。器械用毕后及时取回擦净,做到快递、快收,分类排放整齐,监督手术人员的无菌操作。

6)配合抢救:密切







































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