目的注意事项三
二十八、心电监测技术
（一）目的
监测患者心率、心律变化。
（二）实施要点
1.评估要点：
(1)评估患者病情、意识状态。
(2)评估患者皮肤状况。
(3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。
(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点：
(1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。
(2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
(3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。
(4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。
3.指导患者：
(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。
（三）注意事项
1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位
2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。
4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。
二十九、血氧饱和度监测技术
(一)目的
监测患者机体组织缺氧状况。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
(2)向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。
(3)评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。
(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。
2.操作要点:
(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。
(2)清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。
(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。
(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。
3.指导患者：
(1)告知患者不可随意摘取传感器。
(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
(三)注意事项
1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。
2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖，患者体温过低时,采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。
三十、输液泵/微量泵的使用技术
(一)目的
准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。
(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点：
(1)核对医嘱，做好准备。
(2)安全准确地放置输液泵。
(3)正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。
(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。
3.指导患者：
(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。
(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药
安全。
(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
（三）注意事项
1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。
2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时
给予相应处理。
三十一、除颤技术
（一）目的
纠正患者心律失常。
（二）实施要点
1.评估要点：
了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。
2.操作要点：
(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
(2)监测患者心律。
(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。
(4)确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。
(5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触,压力适当。
(6)再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按
压放电按钮电击除颤。
（三）注意事项
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性
起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。
2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。
4.动作迅速，准确。
5.保持除颤器完好备用。
三十二、轴线翻身法
（一）目的
1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。
2.预防脊椎再损伤及关节脱位。
3预防压疮，增加患者舒适感。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、意识状态及配合能力。
(2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。
2.操作要点:
(1)核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。
(2)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。
(3)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略
加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。
(4)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并
使双膝呈自然弯曲状。
3.指导患者：
告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。
（三）注意事项
1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯
度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经
损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。
4.准确记录翻身时间。
三十三、患者搬运法
协助患者移向床头法
(一)目的
帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
(2)了解患者有无约束、各种管路情况。
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。
2.操作要点：
(1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
（2）两人帮助患者移向床头法：视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
3．指导患者：
(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。
(2)指导患者与护士同时用力。
（三）注意事项
1.注意遵循节力原则。
2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。
协助患者由床上移至平车法
(一)目的
运送不能下床的患者。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
(2)了解患者有无约束、各种管路情况。
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。
2.操作要点：
(1)挪动法：适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边；平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上；护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身），为患者盖好被，使患者舒适。
(2)一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上，患者移至床边；协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(3)两人法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；二人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(4)三人法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(5)四人法：适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被；患者从平车返回病床时，则反向移动。
(2)“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。具体方法是：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者；站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。
3.指导患者：
(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。
(2)告知患者配合移动时的注意事项.
(三)注意事项:
1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。
2.尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。
3.将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。
4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应
使患者头部在高处一端。
5.对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。
三十四、患者约束法
（一）目的
1.对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动，确
保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。
2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤
肢体。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、
温度及完整性等。
(2)评估需要使用保护具的种类和时间。
(3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。
2.操作要点:
(1)肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。
(2)肩部约束法:暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。
(3)全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。
3.指导患者:
(1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和
家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
(2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有
无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。
(3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的
活动度。
（三）注意事项
1.实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。
2.密切观察约束部位的皮肤状况。
3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。
4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。
三十五、痰标本采集法
(一)目的
根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依
据。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。
(2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。
2.操作要点:
(1)核对医嘱，做好准备。
(2)指导或者帮助患者按要求排痰。
(3)为人工辅助呼吸者吸痰时，要带无菌手套，将痰液收集器连
接在负压吸引器上，正确留取标本。
(4)注明标本留取时间，并按照要求送检。
3.指导要点:
(1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。
(2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口，然
后深吸气，用力咳出第一口痰，留于容器中。
(3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。
(三)注意事项
1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。
2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。
3.留取24小时痰液时，要注明起止时间。
三十六、咽拭子标本采集法
(一)目的
取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。
(2)向患者解释,取得配合。
2.操作要点:
(1)核对医嘱,做好准备。
(2)让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使
用压舌板。
(3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。
(4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。
(5)将拭子插入试管中，塞紧瓶塞。
(6)注明标本留取时间，及时送检。
3.指导患者：
告知患者检查目的、采集方法、采集时间。
(三)注意事项
1.操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。
2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。
三十七、洗胃技术
(一)目的
1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。
(二)实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。
(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。
2.操作要点：
(1)口服洗胃法:患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液～毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止。
(2)自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液～毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
(三)注意事项
1.插管时动作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或
生理盐水洗胃。
3.患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。
4.幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行，并记
录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。
5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿
孔。
6.及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等
洗胃过程。
7．保证洗胃机性能处于备用状态。
三十八、"T"管引流护理
(一)目的
1.防止患者发生胆道逆行感染。
2.通过日常护理保证引流的有效性。
3.观察胆汁的量、颜色、性质。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)询问、了解患者病情。
(2)评估患者“T”管引流情况。
2.操作要点：
(1)做好准备,协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。
(2)将固定于腹壁外的“T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。
(3)维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱病人保持有效体
位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。
(4)观察胆汁颜色、性质、量，并记录。
(5)根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫
巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。
(6)“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。
3.指导患者:
(1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；
(2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。
(三)注意事项
1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。
2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。
3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。
三十九、造口护理技术
(一)目的
1.保持造口周围皮肤的清洁。
2.帮助患者掌握护理造口的方法。
(二)实施
１.评估患者：
(１)评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。
(２)评估患者造口的功能状况及心理接受程度。
(３)评估患者自理程度：决定给予护理的方式。
(４)观察造口类型及造口情况。
２.操作要点：
(１)协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。
(２)由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。
(３)温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。
(４)用造口量度表量度造口的大小、形状。
(５)绘线，做记号。
(６)沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。
(７)撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，
夹好便袋夹。
３.指导患者：
(１)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会
操作的必要性。
(２)向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实
而主动参与造口自我管理。
(三)注意事项
１.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。
２.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。
３.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。
４.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。
5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。
6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方
向。
7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米），缝隙过
大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。
8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使
用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。
9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防
止造口狭窄。
四十、膀胱冲洗护理
(一)目的
1.使尿液引流通畅。
2.治疗某些膀胱疾病。
3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。
4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。
(二)实施要点
1.评估患者：
（1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。
(2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，
是否排尽尿液及尿管通畅情况。
2.操作要点：
(1)备齐用物，床旁核对，取得患者合作。
(2)洗手，戴口罩。
(3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。
(4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。
(5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。
(6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评
估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。
(7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。
(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位。
(三)注意事项
1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。
2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲
洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。
3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压
力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。
4.寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引
起膀胱痉挛。
5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。
四十一、脑室引流管的护理
(一)目的
1.保持引流通畅。
2.防止逆行感染。
3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)询问患者有无头痛等主观感受。
2.操作要点：
(1)备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作。
(2)洗手，戴口罩。
(3)观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
(4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。
(5)保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。
(6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10－20厘米，以维持正常颅内压。
(7)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。
(8)患者体位舒适。
(9)整理物品、洗手、记录。
3.指导患者：
(1)患者按要求卧位。
(2)引流袋位置不能随意移动。
(3)保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口
(三)注意事项
1.患者头枕无菌治疗巾。
2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。
3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。
4.精神症状、意识障碍者应适当约束。
5.引流不畅时，告知医师。
四十二、胸腔闭式引流管的护理
(一)目的
1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。
2.防止逆行感染。
3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)评估胸腔引流情况。
2.操作要点：
(1)备齐用物，核对患者，解释目的，取得合作（注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量。）
(2)洗手，戴口罩。
(3)用两把止血钳双重加闭引流管。
(4)消毒引流管连接口，并与负压引流筒或水封瓶连接。
(5)观察引流是否通畅。
(6)将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60—厘米。
(7)整理用物，洗手，记录引流液的性质、量及患者反应。
3.指导患者：
(1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。
(2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管
端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。
(三)注意事项
1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。
2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头
牢固固定。
3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱
出。
4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好
记录。如引流液量增多，及时通知医师。
5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意
保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。
6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸
困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。
四十三、产时会阴消毒技术
(一)目的
为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。
(二)实施要点
1．评估要点：
(1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。
(2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况，做好操作前的解释工作。
(3)如为孕妇，了解孕周及产程开始情况，阴道流血、流液情况。
2.操作要点：
(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适。
(2)清洁：消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。
(3)消毒：第一遍消毒：用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇→阴阜→左右大腿内侧上1/3处→肛周→肛门。根据需要第二遍消毒：更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。
(4)消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。
3.指导要点：
(1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。
(2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。
(3)告知患者双手不能触碰消毒区域。
(三)注意事项：
1.消毒原则:由内向外,自上而下。
2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。
3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。
4.操作中注意无菌原则。
四十四、早产儿暖箱的应用
(一)目的
1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。
2.提高早产儿的成活率。
(二)操作要点
1.评估患儿
了解患儿状况，包括体重等，告知家长应用暖箱治疗的必要性。
2.操作要点
(1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。
(2)患儿入箱前备好暖箱，检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度
保持在55-65%之间。
(3)根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在-克者,暖
箱温度在30-32℃；体重在1-1克者，暖箱温度在32-34℃；体重﹤0克者，暖箱温度宜在34-36℃。监测患儿体温，一般在32-36℃之间。
(4)预防交叉感染。每日清洁暖箱，更换水槽中蒸馏水。
(5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患
儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时，应注意保暖。
(6)密切观察患儿生命体征变化，注意面色、呼吸、心率、体温等，
做好记录。密切观察箱温和使用情况，严格交接班，发现问题及时妥善处理。
(三)注意事项
1.严格交接班。
2.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。
3.使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。
4.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。
5.在使用中严格执行操作规程，以保证安全。
6.长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使
用过程中定期进行细菌学监测。
四十五、光照疗法
(一)目的
应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。
(二)实施要点
1.评估患儿：
了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知
患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。
2.操作要点：
(1)核对患儿姓名、床号。
(2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，
冬季温度保持在30℃，夏季保持在28℃。
(3)患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，
测体温、体重并记录。记录入箱时间及灯管开启时间。
(4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一
次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。
(5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、
腹泻及脱水等症状时，及时与医师联系，妥善处理。
(6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。
(三)注意事项
1.严格交接班。
2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。
3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。
4.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。
5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护。
6.灯管使用小时后光能量输出减弱20%，小时后减弱35%，因此灯管使用0小时必须更换。
7.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。
夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。
四十六、新生儿脐部护理技术
(一)目的
保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。
(二)实施要点
1.评估患儿：
查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。
2.操作要点：
(1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。
(2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。
(3)发现异常，遵医嘱给予处理。
(三)注意事项
1.脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生。
2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。
3.脐带应每日护理一次，直至脱落。
四十七、听诊胎心音技术
(一)目的
了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。
(二)实施要点
1.评估患者：
(1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。
(2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。
(3)孕妇局部皮肤情况。
2.操作要点：
(1)告知患者，请其放松配合。
(2)必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私。
(3)合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“滴答”双音后，计数1分钟。
(4)选择宫缩后间歇期听诊。
(5)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。
3.指导患者:
(1)告知孕妇正常胎心率的范围－次／分。
(2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。
(3)告知孕妇自我监测胎动的方法。
(三)注意事项
1.环境安静。
2.孕妇轻松配合。
3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。
4.若胎心音﹤次／分或者﹥次／分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。
四十八、患者入/出院护理
患者入院护理
(一)观察要点
1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。
2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。
3.询问患者有无过敏史。
(二)护理要点
1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。
2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。
3.填写患者入院相关资料。
4.通知医师接诊。
5.测量患者生命体征并记录。
6.遵医嘱实施相关治疗及护理。
7.完成患者清洁护理。
8.完成入院护理评估。
(三)指导要点
1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。
2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。
患者出院护理
(一)观察要点
评估患者疾病恢复状况，做好记录。
(二)护理要点
1.确认出院日期，完成出院护理记录。
2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。
3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。
4.整理出院病历。
5.送患者出病房。
6.患者床单位按出院常规处理。
(三)指导要点
1.完成出院健康指导。
2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。
3.告知患者复诊时间及地点。
四十九、患者跌倒的预防
(一)观察要点
1.掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态等。
2.了解患者的病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。
3.评估环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。
(二)护理要点
1.评估患者：易致跌倒的因素。
2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。
3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。
4.加强与患者及其家属的交流沟通，北京治疗白癜风最正规的医院北京最好的白癜风专科医院在哪里
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