风湿病的口腔表现特征及诊治策略
白塞病口腔病变
复发性阿弗他溃疡反复发作，单发或多发，是一种自限性疾病，临床分三型轻型、重型和疱疹型，最主要表现红黄凹痛，呈米粒大小或黄豆大小，圆形或椭圆形，边界清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，1-2周后自行消退不留瘢痕。重症者溃疡深大愈合慢，1个月至数月愈合，偶可遗留瘢痕，引起组织变形及功能改变，注意与恶性疾病、感染性疾病、系统性疾病等疾病鉴别。
年EULAR治疗：一线治疗药物以局部应用糖皮质激素为主，严重溃疡可全身使用小剂量激素及免疫抑制剂如秋水仙碱、沙利度胺，临床上沙利度胺效果佳，起始剂量以50mg起可加量至mg维持；局部治疗以糖皮质激素局部应用为主，包括含漱液、膏剂、散剂、喷雾剂均可用，应用顺序从低效、中效到高效、强效、超强效，还可用止痛类治疗。
类风湿关节炎口腔病变
多数RA患者可出现颞下颌关节受累，表现为双侧颞下颌关节持续性疼痛、咬合不适、晨起关节强直，运动受限，关节弹响、耳痛、头痛，非典型神经痛、牙痛等症状，成人及儿童RA均可发生，发育期儿童颞下颌关节受累可导致小颌畸形和关节强直。X线表现可出现关节头部及侧部骨质破坏严重者类似削铅笔样表现。
国外研究者对RA患者颞下颌关节受累进行研究发现疼痛及咬合紊乱及下颌骨运动受限是最主要的三大类表现。另外一种RA患者口腔受累表现为牙周炎的变化，牙周炎为革兰阴性球菌引起的慢性感染性疾病，可导致牙周的组织发生破坏，牙齿松动脱落的最主要原因。近年来发现牙周病与糖尿病、RA、肾病的发生密切相关，有文献报道RA患者牙周炎得到有效治疗后，RA患者病情及炎症治疗可得到明显改善，在口腔诊断过程中应注意颞下颌关节功能的判定，临床检查可见受累侧关节区肿胀或活动受限影像学检查可见下颌升支缩短和关节空间减少外，还应注意合并有继发干燥综合征患者口腔的症状及体征。
RA患者如出现颞下颌关节病变治疗可采用颌垫，药物、理疗、心理治疗等方法，应保持口腔清洁，定期做口腔检查及维护，每年洗牙一次，提倡牙线洁牙。可采用含氟牙膏刷牙以预防龋齿。对于有严重关节变形者可采用特制的牙刷。甲氨蝶呤引起的口炎以对症治疗为主。
系统性红斑狼疮口腔病变
狼疮口腔表现因狼疮类型不同而有所不同，典型的口腔狼疮病损是红白相间的盘状病损，中央萎缩发红，可伴有糜烂，周围是短小的放射状条线围绕。病损多见于面颊、唇和牙龈等处黏膜。另一种常见表现为口腔溃疡类损害，在狼疮患者发病率达50%以上，也是SLE发生的早期表现之一，且随病情波动而波动。
此外部分SLE患者全身药物治疗也可诱发口腔出现类似口腔扁平苔藓或白斑样病损或出现口腔继发感染，如口腔病毒或真菌感染。此类患者在进行口腔治疗时应首先评估其全身状况，尤其肾功能状况。采取透析治疗的SLE患者，易发生口腔感染、贫血及出血倾向。
口腔溃疡的治疗多以对症治疗为主，可采用消炎防腐、止痛、促愈合等措施。对严重或频发的口腔溃疡可配合免疫制剂治疗。此外由于此类患者长期采用激素及免疫抑制剂治疗，可出现口腔继发感染，在口腔治疗时需加以注意。
干燥综合征口腔病变
SS口腔表现尤为突出，多与唾液腺受累有关。口腔检查时可发现患者口腔黏膜干燥，口底唾液池浅或消失，患者易患口腔念珠菌感染，临床表现为伪膜、红斑或舌面出现裂纹、舌背丝状乳头萎缩，佩戴义齿的患者可出现义齿性口炎或口角炎。
有调查显示SS患者中念珠菌感染的发生率可达70-80%。龋齿的发生率也明显增加，常为猖獗齿或根面龋。在SS患者中约1/3患者出现腮腺肿大或者其他唾液腺的肿大，多为双侧也可为单侧。有学者提出腮腺持续或反复肿块形成是SS伴发淋巴瘤的主要临床危险因素，其罹患淋巴瘤的几率是正常人的44倍，注意对此类患者的随访很重要。
目前国际上较为普遍的采用级年两个国际标准中将唾液流量测定、唇腺活检或唾液腺同位素扫描或造影纳入SS的诊断标准中，在临床应用是多采用2-3种不同组合方法以确定唾液腺受累情况。唇腺活检率特异性高，且能够反映疾病的性质，在诊断中具有很高的价值，但因其有创性、病变早期变化不明显而影响其在临床中的广泛应用。随着生物学技术的发展，唾液已逐渐成为一种无创、灵敏、准确的诊断体液，应用前景良好。
口腔治疗目的在于减轻口腔干燥症状，预防因长期口干而造成的口腔局部损伤。此外对单纯口眼干燥的不伴有脏器损伤的SS者，可考虑口服白芍总苷胶囊或羟氯喹治疗。如伴有不同程度的腺体外受累者，须根据病情轻重给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
口干的治疗：应避免吸烟、饮酒或服用引起口干的药物，同时注意口腔卫生，定期使用含氟类的口腔保健品，也可以选择人工唾液或其他含有黏蛋白或其他抗菌成分的唾液替代品如含漱液、凝胶等。口干严重者可口服副交感胆碱能M3受体的激动药如毛果芸香碱（商品名：Salagen）、西维美林（商品名：EvoXac）等，此类药物通过刺激唾液腺上M1和M3受体，可明显减轻患者口干症状。环戊硫酮（又名茴三硫）也可用于治疗SS患者的口干症状，但只对早期患者有作用，对腺体破坏严重的中晚期患者几乎无作用。
龋齿的治疗：SS患者可医院检查，或定期用0.4%-1.25%的氟化牙膏、凝胶或漱口水预防龋齿，以减少龋齿的发生。
口腔真菌感染的治疗：对合并口腔真菌感染患者可采用局部或全身抗真菌治疗。局部治疗常选用药物为制霉菌素，口服药物可用唑类抗真菌药物，对于佩戴义齿的患者，要求临睡前将义齿取下，浸泡在2%-4%的碳酸氢钠溶液中以起到抑制真菌繁殖或再附着的作用。对于增殖性念珠菌感染的患者必要时需取活检，以防止其恶变。
腺体肿大的处置：对于合并有腺体肿大的SS患者常规治疗效果不佳时可采用手术治疗，切除受累腺体，防止恶性转变。
硬皮病口腔病变
硬皮病口面部受累程度相当广泛，口腔损害可能是系统性受累的前兆。常见的临床表现包括小口畸形、三叉神经病变、口腔干燥、牙周膜增宽、唾液腺功能下降、牙齿脱落等。处理：定期口腔检查及护理时非常必要的，可使用含氟化物漱口水等。对合并有口干症状者改善方法同干燥综合征。
总之，上述五种风湿免疫病常常伴有口颌面部病损，影响患者的口腔健康，全科医师及风湿免疫科医师也应重视口腔病损对全身健康的影响，做好口腔健康宣教，培养良好的口腔卫生习惯，及时采取有效的干预措施和管理及早诊治，以防止并发症的发生。
讲者：医院口腔黏膜科华红
整理：医院王秀娟
来源：中国风湿病公众论坛
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